Lenfadenopati (LAP) Nedir ?

L E N F A D E N O P A T İ L E R

                Lenf bezleri dalak ile birlikte sekonder lenfoid organları oluşturur. Afferent ve efferent lenfatik damarlar ve postkapiller yüksek venüller aracılığı ile sistemik dolaşımla ilişkilidir. Etrafı bir kapsül ile çevrilidir. Kapsül bezin ibölgesine uzanır ve trabekül adını alır. Lenf bezinin dış bölgesini korteks oluşturur. Bu bölge lenf bezinin B lenfosit bölgeleri olan germinal merkezli lenfoid follikülleri içerir. Korteksde bulunan primer lenfoid folliküller antijenik bir uyarıma kadar IgM ve IgD taşıyan B lenfositler ile CD 4 taşıyan helper lenfosit

kümelerini bünyesinde barındırır. Antijenik uyarım sonrası oluşan sekonder folliküller IgM ve IgD taşıyan B lenfositlerden ibaret bir mantle tabakası ile B lenfosit, makrofaj, retiküler hücreler ve CD 4  helper T lenfositlerden meydana gelen germinal merkezi barındırır. Primer ve sekonder folliküller  arasındaki bölgeler ve lenf bezinin  iç kısmındaki medüller bölgeler T lenfosit alanlarıdır. Lenf bezinde bulunan lenfositlerin %80’ CD 4+ T lenfositler %20’si CD 8+ T lenfositlerdir. Lenf bezleri makrofaj, T lenfosit ve B lenfositlerin antijen ile temas yerleridir.

Lenf yolları boyunca yer alan lenf düğümleri vücutta yaygın olarak bulunur. Lenf düğümlerinin büyüdüğü durumlara lenfadenopati ya da lenfadenomegali denir. Lenf bezlerinin bir kısmı gözle görülebilir ya da palpe edilebilir (yüzeyel lenfadenopati) iken bir kısmı vücudun derin kısmındadır palpe edilemez (derin lenfadenopati). Servikal, aksiller, inguinal lenf bezleri yüzeyel iken batın içi, retroperitoneal ve mediastinal lenf bezleri derindedir. Lenfadenopatinin değerlendirilmesinde  önemli faktörler hastanın yaşı, lenf bezinin fiziki özellkikleri, lenf bezinin lokalizasyonu ve hastanın klinik özellikleridir. Klinik özelliği olmayan lenfadenopatili hastalarda yapılan bir çalışmada 30 yaş altında olanlarda saptanılan lenfadenopatilerin %84’nün benign olduğu ve bunların da %63’nün reaktif ya da nonspesifik olduğu saptanmıştır.  Lenfadenomegali erişkinlerde çocuklara oranla daha sık bir hastalığı yansıtır. Bunun sebebi çocukların küçük bir uyarıya lenfoid hiperplazi ile cevap verme yatkınlığındandır.

                Lenfadenopatili hastada öykü alma önemlidir. Hastalarda anamnezde  öksürük, boğaz ağrısı, yorgunluk, kilo kaybıve lenf bezlerinde ağrı olup olmadığı sorgulanmalıdır. Anamnezde yaş, cins, meslek, seksüel yaşam, evcil hayvanlarla yakın temas ve difenilhidantoin gibi ilaç kullanılıp kullanılmadığı önemlidir. Lenf bezinin büyüklüğü ve süresi patolojik lenfadenopati tanımı için gereklidir. İnguinal bölgede 2 cm’den diğer bölgelerde 1 cm’den büyük ve 2 haftadan uzun süren lenfadenopatiler patolojiktir.  Çeşitli çalışmalarda 2 cm’den veya 2,25 cm² (1,5 cmx1,5 cm) ‘den büyük lenf bezlerinin malign olma olasılığı yüksek bulunmuştur. Çocuklarda ve genç erişkinlerde lenfadenopatilerde viral infeksiyonlar, infeksiyoz mononükleoz, tüberküloz, toksoplazmozis, lenfoma ilk akla gelmesi gerekirken 50 yaş üzerinde malignite şansı artmaktadır. Cinsiyet seksüel geçişli hastalıklarda göz önünde bulundurulmalıdır. Meslek ve hayvanlarla (kuş, kedi, koyun, sığır, taze peynir yeme, çiğ süt içme) temas öyküde sorulmalıdır.

Fizik muayenede üç önemli lenf bezleri araştırılmalıdır:

1-Servikal ve supraklavikuler: Lenf bezleri hastanın önünde durarak üç parmak ile ya da arkadan muayene edilmelidir. Parmaklar halkasal şekilde hareket ettirilmelidir. Önden muayenede bir el başı öne eğer diğer el ile lenf bezleri anatomik lokalizasyonuna göre palpe edilir. Arkadan yaklaşımlı muayenede ise baş öne eğilir her iki el ile palpasyon yapılır.Bu bölgede;

a)Oksipital lenf bezleri : Oksipital çıkıntı ile mastoid çıkıntı arasında,

b)Postaurikuler lenf bezleri : Kulak arkasında mastoid üzerinde,

c)Preaurikuler lenf bezleri : Tragusun önünde, kulak önünde,

d)Submental lenf bezleri: Çene altında, orat hatta,

e)Submandibuler lenf bezleri: Çene altında,

f)Servikal lenf bezleri: Sternoklaidomastoid kasın ön hattında,

g)Supraklavikuler lenf bezleri : Klavikulanın üst kısmında,

2-Aksiller ve epitroklear:  Aksiller koltuk altındadır ve kolu kaldırarak muayene edilir. Epitroklear ise iç humerus epikondiline 3 cm uzaklıktadır.

3-İnguinal: Kasık bölgesindedir.

 Ağrılı, hareketli, yumuşak, hassas lef bezleri genellikle benign ya da enfektif iken sert, dokuya ve deriye fikse, ağrısız, paket tarzında lenfadenopati  malign karekterdedir. Lenfomalarda lastik silgi kıvamında, orta sertliktedir. Hızla büyüyen, fluktasyon veren len bezleri genellikle enfektif kökenlidir ve kapsül gerilmesine bağlı olarak ağrılıdır. Ancak çevre dokuları infiltre eden metastatik lenf bezleri ağrılı olabilir. Ayrıca  deride kızarıklık, füstülleşme tüberküloz ve enfektif lenfadenit lehinedir. Kanser metastazlarına bağlı lenfadenopatiler alttaki doku ve deriye yapışıktır. Yaygın (generalize) lenfadenopatide  üç veya daha fazla lenf bezi bölgesi hastalığa yakalanmıştır. Kronik lenfositik lösemi, akut lenfoblastik lösemi, infeksiyöz (toksoplazma, viral, infeksiyöz mononükleoz), kollagen doku hastalığı akla gelmelidir. Lokalizelenfadenopati lenf bezi drenajına bağlı olarak vücudun değişik bölgelerinde farklı hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilir. En sık servikal bölgede viral, bakteriyel, mikoplazmaya bağlı olarak tonsillit ve farenjit nedeni ile görülür. Tüberküloz, malign tümör metastazları (meme, over, GİS), lenfomalara bağlı olarak da lokalize lenfadenopati görülebilir. Lenfadenopatinin lokalizasyonu etiyoloji hakkında önem taşır. Lenfadenopatide occiputal bölgede ise kafatası ve göz enfeksiyonları, toksoplazmozis, kızamıkçık, enfeksiyöz mononükleoz servikal bölgede ise oral, dental, solunum yolu enfeksiyonları, infeksiyoz mononükleoz, tüberküloz, baş-boyun tümörleri, lenfomalar, meme, akciğer, tiroit karsinom metastazları, sıktır. Sigara kullanan servikal lenfadenopatili bir hastada baş boyun muayenesi zorunludur. Mandibuler lenfadenopati ise lenfoma, solunum yolu enfeksiyonları, baş-boyun tümörleri, supraklavikuler ise GİS (Virshow), akciğer, meme, genital karsinom metastazları, sarkoidoz, toksoplazmozis, lenfoma, aksiller bölgede ise meme ve akciğer karsinomu, malign melanom metastazı, üst ekstremite enfeksiyonları, brusella, kedi tırmığı hastalığı, inguinal ise rektal ve genital bölge karsinomları, germ hücreli tümörleri, kronik ayak enfeksiyonları, lenfomalar, seksüel geçişli enfeksiyonları, brusellozis, medisatinal ise tüberküloz, sarkoidoz, akciğer karsinomu, infeksiyöz mononükleoz, lenfoma,koksidomikoz ve histoplazmoz intraabdominal ve retroperitoneal bölgede ise lenfoma, tüberküloz, germ hücreli tümörler, epitroklear bölgede ise el enfeksiyonları, sarkoidoz, tularemi, sekonder sifiliz, lenfoma düşünülmelidir.

                Sistemik bulgular sorgulanmalıdır. Öksürük, gece terlemesi, ateş, kilo kaybı, ses kısıklığı, yutma zorluğu, dispne tüberküloz, lenfoma, akciğer kanseri düşündürmelidir. Organomegali özellikle splenomegali akut ve kronik lösemiler, lenfomalar, toksoplazmozis, brusellozis, histoplazmosis, infeksiyoz mononükleoz, Gaucher hastalığı, SLE, Felty sendromunda görülebilir. En sık görülen sistemik lenfadenopatili viral enfeksiyon EBV’e bağlı infeksiyöz mononükleoizisdir. Viral hepatit, sitomegalovirüs, kızmıkçıkda benzer tabloyu yapar. Sinüs histiositozu genellikle massif servikal lenfadenopatiyide içeren   yaygın lenfadenopati ile beraber ateş ve lökositozun birlikte olduğu bir hastalıkdır. Mukokutanöz lenf bezi sendromu (Kawasaki hastalığı) ateş, konjunktivit ve çilek dili el ve ayaklarda deskuqamasyon, gövdede ekzantem ve nonsüpüratif servikal lenfadenopati ile karakterizedir. Lenfadenomatoid granulamatöz yaygın lenfadenomegaliye sebep olan bir hastalıkdır.  Hastalık genellikle hızlı bir şekilde malign lenfomaya döner. Akciğer, deri ve santral sinir sistemi sıklıkla hastalığa yakalanır. Langerhans hücreli histiositozlardan Hand schüller christian hastalığında   klasik triad olan ekzoftalmi, diabetes insipidus ve destrüktif kemik lezyonları gözlenir. Letterer Siwe çocuklarda görülen hepatosplenomegali, lenfadenopati, hemorajik diyatez ve anemi ile birliktedir.