Hemorajik Diatez Nedir ?

H E M O R A J İ K     D İ Y A T E Z

            Dolaşımda bulunan kanın damar dışına sızmasını önleyen ve damar duvarında herhangi bir zedelenme olduğunda kanamayı durduran mekanizmaya hemostaz denir. Sağlam damarlarda kan kaybı damar duvarının bütünlüğü ve trombositler aracılığı ile önlenmektedir. Damar duvarında bütünlük bozulduğu zaman bu bölgede biriken trombositler endotele destek olur. Trombositopeni varlığında bu destek olmayacakdır. Trombositopeni varlığında endotelde incelme olduğu gösterilmiştir. Herhangi bir sebeb bağlı olarak damar

bütünlüğü zedelendiğinde önce refleks yol ile vazokonstruksiyon meydana gelir. Böylelikle vücut hasarlı bölgede kan akımına azaltmaya çalışır. Vazokonstrüksiyon anında damar duvarında  bazal membran ve subendothelial bölgenin ortaya çıkması  sonucu bu bölgelere trombositler yapışır (adezyon) daha sonra trombositler ve endotelden salgılanan (granül salgılanımı) maddelerin de katkısı ile trombosit kümeleşmesi gerçekleşerek  (agregasyon) trombosit tıkacı oluşurak Primer hemostaz ile meydana gelir. Trombosit tıkaçı kanamanın durmasını sağlamaya çalışır ve bu olaylar saniyeler içinde ortaya çıkar. Kapiıller, arterioller ve venüllerden kan kaybını engellemede birincil olarak etkilidir.  Sekonder hemostazda ise pıhtılaşma faktörleri olaya karışarak pıhtı oluşum mekanizmaları çalışır ve  sonuçta fibrin ağı oluşurak   hemostatik tıkaç güçlendirilir. Daha sonra da fibrinin stabilizasyonu sağlanır. Primer ve sekonder hemostaz bozukluklarında kanama devam eder ve hemorajik diyatez ortaya çıkar.

Primer hemostazda gözlenen vazokonstrüksiyon oldukça kısa süreli (1 dakikadan az) ve geçicidir.  Vazokonstrüksiyona damar duvarındaki hücrelerin kontraktil cevabı yanında trombositlerden salgılanan güçlü bir vazokonstriktör madde olan trombaksan A₂ ve endotelden salgılanan uzun süreli vazokonstriktör etkisi olan endotelinin katkısı büyüktür. Ayrıca trombositlerden salgılanan vazoaktif aminler fibrin oluşumu sırasında serbestleşen fibrinopeptitlerde vazoaktif aktiviteye sahiptir. Bir süre sonra damar endotel tarafından sentez edilen PGI₂ (prostosiklin) ve endotel kökenli gevşeme faktörü (EDRF) tromboksanın vazokonstriktör etkisine karşı koymaya çalışır. Endotelin de sistemik dolaşıma katılarak akciğerde yıkıma uğrar. Böylelikle vazokonstriksiyon geçici olması sağlanır. Etkin bir primer hemostazda 3 tane önemli olay gerçekleşir. Bunlar trombosit adezyonu, granül salgılanımı ve trombosit agregasyonudur. Trombositlerin damar subendoteliumuna  adezyonu integrin ailesinin bir üyesi olan glikoprotein Ia/IIa sayesinde olmaktadır. Bu ilişki VWF sayesinde olmaktadır. VWF ayrıca trombositler Gp Ib-IX ile yapışarak adezyonu pekiştirir. Adezyon sonrası trombositlerin membranında bulunan tromboksan A₂, trombin, kollagen ve epinefrin reseptörlerinin uyarılması sonucu membran nükleotitleri sayesinde bazı biyokimyasal olaylar başlar. Bu olaylar sonucunda trombosit içinde fosforilizasyon sayesinde trombosit şekil ve sekresyonu yanında araşidonik asit üzerinden trombaksan A₂ oluşur. Trombositler ganül salgılanımı sırasında başlıca olarak ADP, Tromboksan A₂, heparinaz, fibrinojen, fibronektin, trombosit kökenli büyüme faktörü, vWF, trombospondin ve faktör Va salgılar. Trombaksan A2 vazokonstrüktif etki yanında trombosit salınım ve agregasyonunu güçlendirir. ADP trombositleri aktive eder, agregasyonu uyarır. Agregasyon trombosit membranı üzerinde bulunan gp Iıb/IIIa reseptörlerinin fibrinojenin aracılığı ile trombositlerin kümeleşmesi sayesinde olmaktadır.  ADP ve diğer granül enzimleri trombositlerin irreverzibl şekilde birleşmelerine sebep olarak trombosit tıkacının güçlü bir şekilde oluşumuna yol açar. Agrege olan trombositler üzerinde pıhtılaşmanın gerçekleşebileceği bir alan oluşturmuş olur. Damar hasarını takiben açığa çıkan doku faktörü FVII ile birleşek bir kompleks oluşturur. FVII aktive olur. FVIIa direk olarak FX aktive edebildiği gibi FIX üzerindende (entrensek pıhtılaşma) sistemini uyarabilir. Bir sıra olaylar sonucu trobosit-faktör-3 ün de etkisi ile fibrin oluşur. Fibrin trombositlerin oluşturduğu tıkacı güçlendirir. Ancak giderek tıkacın fibrin komponenti hakim olur ve trombositler lizise uğrar ve 24-48 saqat sonra tıkaç artık fibrin tıkacı şekline dönmüştür. Daha sonra fibrin tıkacı plazmada bulunan sistemler   ve lökositler tarafından yok edilir. Hasarlı bölgede endotel tamiri gerçekleşir.

                Kanamalı bir hastada öykü alma önemlidir. Kanamanın lokal ya da sistemik   bağlı olup olmadığı araştırılmalıdır. Öyküde kanamanın hangi yaşta ya da ne zaman başladığı, ailesel olup olmadığı, diş çekimi, minor cerrahi girişim, doğum, aşı, intramuskuler enjeksiyon, sünnet, ufak travmalardan sonra mı yoksa kendiliğinden mi meydana geldiği, kanamanın yeri, süresi, miktarı, bası ile durup durmadığı, travmayı takiben ne kadar süre sonra ortaya çıktığı sorgulanmalıdır. Faktör-8 (F-8), F-9 eksikliği, von Willebrand hastalığı, disfibrinojenemi gibi hastalıklar herediterdir. Ailede öykü bulunmaması herediter hemorajik diyatezi dışlamaz. Klasik hemofili hastalarının %20’sinin negatif aile anamnezi vermektedir. Herediter olan hemorajik diyatez otozomal resessif, otozomal dominant veya sekse bağlı geçiş gösterebilir. Otozomal resessif geçişte anne ve babahasta olmayıp taşıyıcıdır. Ailede hastalıklı çocuk olasışığı %25, sağlıklı %25, taşıyıcı %50 olasılıkla söz konusudur. Bu geçiş örneği FV, VII, X ve XI eksikliğinde görülür. Otozomal dominant geçiş örneğinde ise hastalık babadan evlada aktarılır. Babanın kız kardeşi ve annesinde de hastalık vardır. Bu geçiş örneği Von Willebrand hastalığı ve herdeiter hemorajik telenjiektazide görülür. Sekse bağlı geçiş örneği ise hasta hastalığı taşıyıcı olan anneden alır. Kız çocuklar taşıyıcıdır. Bu geçiş örneği tipik olarak hemofilide gözlenir.  Primer hemostaz bozukluğuna bağlı hemorajik diyatezde kanama deride, müköz membranlarda lokalizedir, travma ve cerrahi girişimlerden sonra ortaya çıkar ve lokal önlemler  ile durmaktadır. Kanama travmayı takip eden dakikalar içinde ortaya çıkar. 

Oysa sekonder hemostaz bozukluğunda kanama deri altı, kas ve eklem içinedir, saatler veya günler sonra başlar ve lokal önlemlere yanıt vermez. Hemorajik diyatezli hastalarda üremi,malignite, karaciğer hastalıkları, lenfomalar, kollagen bağ dokusu hastalıkları, ilaç kullanımı (aspirin, nonsteroid antienflamatuar, antibiotikler) ve myeloproliferatif hastalıklar araştırılmalıdır

Fizik muayenede küçük arteriel ve venüllerden kanın damar dışına çıkması nedeniyle ortaya çıkan toplu iğne büyüklüğündeki (3 mm.den ufak) derideki kanamalara peteşi, 3-10 mm.arasında toplu iğne başı büyüklüğündeki kanamalara purpura, 10 mm.den büyük subkutan dokuya olanlara ekimoz (  morarma, çürük) ve derin dokulara olan palpabl kanamalara da hematom denmektedir. Purpuralar genellikle peteşilerin birleşmesi ile ve aynı sebeplere bağlı olarak meydana gelir. Telenjiektaziler (dilate damarlar) ve senil purpuralar ile karıştırılmamalıdır. Ancak kanama diyatezli hastalarda telenjiektazilerde kanamalar olabilir. Telenjiektazi damardaki genişleme sonucu kanın göllenmesi ile oluşan kırmızı lekelerdir. Bu sebeple basmakla solar. Bu durum en iyi olarak telenjiektazilerin olduğu bölge üzerine lamın bastırılması ile lezyonlarda solma ile anlaşılır. Deri altına kanamalar bazen tümörleri taklit edebilir (pseudotümör). Epistaksis, hemoptizi, genellikle faktör eksikliklerinde gözlenen eklem içine kanama (hemartroz), diş etine ve göz içine (subkonjuktival, retinal) kanamalar, damar içi enjeksiyon yerlerinden, kas içi enjeksiyon yerlerinde, retroperitoneal bölgede kanama, gastrointestinal (hematemez, melena, hematokezya) ve ürogenital (hematüri, meno-metroraji) sistemde kanamalar yanında yaşamsal önem taşıyan intraserebral, orofaringeal kanamalar hemorajik diyatezli hastalarda görülebilir. Derin dokulara kanamalarda sekonder doku nekrozu, sinir kompresyonu ve nöropati izlenebilir.  Eğer bir hastada kanama multipl yerlerden, spontan oluşuyorsa, ve peteşi, purpura ve ekimoz bir arada ise hastada yaygın bir hemostaz bozukluğu olması muhtemeldir. Peteşi, purpura ve ekimozlar genellikle primer hemostaz bozukluklarına bağlı meydana gelirken hematom koagulasyon faktör eksikliklerine bağlı oluşur.

                Hemorajik diyatezli hastaların laboratuar incelemeleri tam kan incelemeleri ve kanama zamanı ile başlamalıdır. Trombosit sayısı, kanama zamanı, turnike testi primer hemostazı araştırmaya yönelik testlerdir. Trombosit sayısı otomatik kan sayım cihazları veya faz kontrast mikroskop sayesinde yapılır. Normalde trombosit sayısı 150.000-300.000/mm³’dür. Trombosit sayısı 30.000/mm³ olduğunda kanama riski vardır. Kanama riski özellikle trombosit sayısı 10.000/mm³ olduğunda belirgin olarak artar. Trombosit sayısı 50.000/mm³ olmasına rağmen kanama varsa trombosit kalitatif bozukluğu da aranmalıdır. Trombositopenilerde, trombosit işlev bozuklukları ve von Willebrand hastalığında kanama zamanı uzar (Ivy yöntemi ile>9 dk). Ivy yöntemi ile tansiyon aleti hasta koluna dirseğin üst kısmına bağlanır ve sistolik kan basıncı 40 mmHg ‘ya ayarlanır. Test boyunca bu basınçta tutulur. Kolun ön yüzüne 3 mm derinliğinde lansetle delik açılır ve kronometre çalıştırılır. 30 sn aralıklar ile süzgeç kağıdının kenarına emdirilir ve kanama durunca kronomtere durdurularak kanama zamanı süresi süzgeç kağıdına emdirilen kan lekesinin 2’e bölünmesi ile ölçülür. Turnike testinde (lacet testi)  kola tansiyon aleti takılarak sistolik kan basıncı 100 mmHg ‘ya ayarlanır ve 5-7 dakika tutulur. Kubital fossa altında 3 cm çapındaki alan içinde oluşan peteşilerin 20 ‘den fazla olması olması anormaldir. Normalde 10 taneye kadar peteşi görülebilir. Turnike testi trombositopeni, trombosit kalitatif bozukluğu ve vaskuler kanama hastalıklarında uzar. Sekonder hemostazın laboratuar göstergeleri protrombin zamanı (PZ), parsiyel tromboplastin zamanıdır (PTT). PTT ve pıhtılaşma zamanı intrensek pıhtılaşma yolunu gösterir. PTT laboratuarlara göre aralıkları değişmekle birlikte >35 sn değerler patolojiktir. Ortak yolda görevli F-10, 5, protrombin, fibrinojen) ve intrenesek yolda görevli F-12, 11, 9, 8, prekallikrein ve yüksek molekül ağırlıklı kininojen eksikliklerinde ve heparin kullanımında PTT uzar. Pıhtılaşma zamanı PTT bakılamadığı koşullarda yapılan kaba bir testtir. Alınan kanın 37 ⁰C ‘deki su banyosundaki pıhtılaşma süresini ölçer. Normali 4-8 dakikadır. PZ ekstrensek pıhtılaşma yolunu gösterir. Ortak yolda görevli pıhtılaşma faktörleri ve ekstrensek yolda görevli doku faktörü ve F-7 eksikliklerinde oral antikoagulan  kullanımında, disfibrinojenemilerde, karaciğer hastalıklarında PZ uzar. Laboratuarlara göre aralıkları değişmekle birlikte >14 sn değerler patolojiktir. Hem PT hem de PTT uzadığında ortak pıhtılaşma yolunda görevli pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği düşünülmelidir. Testlerde bir bozukluk saptanır ise pıhtılaşma faktörlerinin ve vWf düzeylerine bakılmalıdır. Trombin zamanı fibrinojenin trombin tarafından fibrine döndürülmesini ölçen bir testtir. Sitratlı plazmaya trombin eklenerek pıhtılaşma zamanına bakılır. Hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi, heparin tedavisi sonrasında, yaygın damar içi pıhtılaşma sendromunda (YDP) uzamaktadır. Reptilaz pıhtılaşma testi ile benzerlik taşımaktadır. Kanda fibrinojen düzeyi YDP sendromunda, hipo-afibrinojenemide düşmektedir (N:%200-400 mg/dl). Tromboplastin generasyon testi (TGT) intrensek pıhtılaşma yolunu gösteren bir testtir. Yüksek D-dimer düzeyleri ve fibrin yıkım ürünleri (FDP=fibrin degradation products) YDP sendromunda görülmektedir. Euglobulin lizis zamanı primer fibrinoliziste kısalır iken YDP sendromu gibi sekonder fibrinoliziste normaldir. Trombosit işlev testleri, fibrin stabilizasyon testi (F-13 için) hemorajik diyatezli hastalarda yapılmalıdır. İshal Nedir.